Piloter le tiers payant : repères pour les acteurs de l’assurance santé

Avec le tiers payant, le patient n’avance pas les frais : le professionnel de santé est payé directement par l’assurance maladie obligatoire et par la complémentaire. Pour les organismes complémentaires, ces flux ne sont pas une fonction support. Ils concentrent l’essentiel des prises en charge et engagent leur relation avec les assurés comme avec les professionnels de santé.

Leur pilotage est pourtant difficile. Entre les organismes qui portent le risque, ceux qui gèrent les contrats en interne ou en délégation, les opérateurs de tiers payant et les réseaux de soins, chaque acteur applique sa propre norme et produit ses propres indicateurs.

Reprendre la main sur les flux suppose de partir de la stratégie et de l’organisation, avant l’outil. La démarche que nous proposons se décline en quatre temps.

• Identifier les manques : repérer les données absentes dans les flux des opérateurs et des réseaux.
• Articuler garanties et flux : réconcilier les garanties dues aux assurés avec les flux réellement constatés.
• Traiter les données : structurer, homogénéiser et consolider, en anonymisant lorsque c’est nécessaire.
• Piloter en souveraineté : héberger les données en France, conserver une piste d’audit et laisser les données sous le contrôle de l’organisme.

Le tiers payant, tel que décrit ici, relève de l’organisation française de l’assurance maladie complémentaire. Les questions qu’il soulève, à savoir la lisibilité des flux entre payeurs et prestataires, la qualité de service et l’usage des données, se posent dans de nombreux systèmes de santé. KAISSA intervient également à l’international, sur les systèmes de santé, la protection sociale et l’assurance maladie, en appui aux réformes et à la coopération institutionnelle.