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Références · Étude de cas · Tiers payant et réseaux de soins
Étude de cas anonymisée
Un groupe de mutuelles voulait reprendre la main sur un dispositif de tiers payant partagé entre plusieurs opérateurs. KAISSA a conduit deux démarches de front : construire la configuration cible et corriger sans attendre ce qui dysfonctionnait.
Par Franck Droin, associé fondateur · publié le 9 novembre 2026 · mis à jour le 10 novembre 2026
01 · Le point de départ
Le dispositif de tiers payant du groupe reposait sur plusieurs acteurs : un opérateur de tiers payant, un réseau de soins optique et un gestionnaire délégué, chacun avec sa convention. Les responsabilités de chacun étaient mal délimitées dans les contrats, et le coût réel du dispositif restait difficile à objectiver.
Au quotidien, ces imprécisions se traduisaient par des prises en charge dérogatoires ou en attente, des réclamations de professionnels de santé et des circuits de gestion que les équipes ne maîtrisaient pas toutes. Dans le même temps, des échéances contractuelles approchaient : il fallait décider de la configuration cible, opérateur et réseau, en connaissance de cause.
02 · Le périmètre
Panorama du marché des opérateurs de tiers payant et des réseaux de soins, diagnostic de la situation du groupe (prestations, portefeuilles, dispositif optique, coûts, contrats), puis préconisations sur le pilotage du risque, l’opérateur, le réseau, la fraude et le remboursement des organismes complémentaires (ROC).
Appui à un plan opérationnel en six chantiers : clarification contractuelle et responsabilités, modes opératoires et flux de gestion, réseau optique et prises en charge, relation avec les professionnels de santé et réclamations, coordination et données, maîtrise économique du dispositif.
Préparation des séances du collectif de direction qui porte les deux démarches et des décisions à soumettre au comité directeur du groupe.
03 · Les livrables
04 · Les apports
Ce que nous en retenons
L’opérateur de tiers payant agit sur le flux, le réseau agit sur le prix, le produit et le professionnel : ils se complètent. Et corriger l’existant n’attend pas que la cible soit choisie.
L'expertise associée
Nous accompagnons les acteurs de l’assurance santé, de la stratégie au conventionnement. La plateforme KAISSA VIGIE prend ensuite le relais pour piloter les flux au quotidien.
Par respect de la confidentialité, le client n'est pas nommé et aucun résultat chiffré n'est publié. Nous présentons des références détaillées sur demande, dans un cadre adapté.