A l’hôpital : La contribution de l’assureur

Questions à FREDERIC FUZ… Directeur des activités de services en risk management, direction internationale, Sham

ffuPour quelle raison Sham s’est-elle impliquée dans une démarche de management des risques en santé ?

Sham est leader sur le marché de la responsabilité médicale en France ; elle est aussi présente en Espagne et en Italie depuis bientôt deux ans. En tant qu’assureur mutualiste, la mission de Sham consiste d’abord à gérer les risques et, le cas échéant, à indemniser les réclamations adressées à nos établissements assurés par des patients victimes d’accidents médicaux. L’implication dans la prévention des risques est au cœur même du modèle mutualiste de Sham. Dans ce contexte, et à la demande même de nos sociétaires, Sham s’est naturellement impliquée dans le management des risques, tirant sa légitimité de ses bases documentaires, de l’expertise de ses juristes et médecins, et d’une bonne connaissance du fonctionnement des établissements.

Que représentent les accidents médicaux que vous êtes amenés à gérer ?

Ils se concentrent sur trois principales spécialités : la chirurgie pour plus de la moitié, les urgences et l’obstétrique. En volume, Sham gère près de 6000 réclamations par an, liées à des accidents corporels et se voit signifier près d’un millier de décisions de justice sur la même période. Cependant, rapporté au nombre d’interventions chirurgicales, au nombre de passages aux urgences et au nombre de naissances, il est important de rappeler que l’accident médical reste fort heureusement rare. Par ailleurs, force est de constater que ces sinistres sont la plupart du temps évitables.

Quelles sont les actions que vous mettez en œuvre pour aider les établissements ?

Nous produisons beaucoup d’informations et de recommandations via nos publications et notre Portail de la Prévention des risques. Nous proposons également une large gamme de formations et de prestations de conseil. Parmi elle, signalons ce qui constitue un élément fort de notre relation avec nos sociétaires : les visites de risques.
Depuis une dizaine d’années, en effet, Sham réalise des visites d’analyse de risques dans les établissements de soins. Ces audits, sur site, permettent d’apprécier les mesures de gestion des risques mises en place par les établissements eux-mêmes… et une personnalisation de la cotisation : les rapports de visites sont assortis de recommandations, qui, une fois levées par le sociétaire, permettent un ajustement à la baisse de la cotisation initiale.

Quels en sont les résultats concrets ?

Il est difficile de mesurer les bénéfices de tels programmes de management des risques. Les accidents médicaux sont heureusement rares et souvent liés à l’aléa. Rappelons aussi que l’assureur n’est pas le seul à intervenir auprès des professionnels de santé et des établissements.

Néanmoins, l’adhésion de nos sociétaires à notre démarche est un premier élément de réponse puisque les recommandations que nous leur adressons à l’issue des visites de risques sont levées dans trois cas sur quatre.

Plus concrètement, un certain nombre de réalisations ont été mises en œuvre ces dernières années sous l’impulsion – entre autres – de l’assureur : des dispositions liées à sécurisation de la prise en charge du patient comme la pose systématique du bracelet d’identification, et des éléments plus médicaux légaux comme la traçabilité des informations données au patient, une meilleure tenue du dossier patient, la seniorisation des prises en charges aux urgences notamment, la production de compte rendus d’examens complémentaires plus précis et mieux partagés…

En terme de résultats, on peut tout de même citer une étude réalisée à partir de nos dossiers sinistres en 2013 avec une étudiante de l’Ecole Centrale, qui avait permis de constater que les établissements ayant fait l’objet d’une visite de risque assortie de recommandations, puis d’une deuxième visite, avait vu leur niveau de réclamation baisser de 16% sur la période !

Quels sont les risques émergents que vous craignez ?

Tout d’abord les risques liés au morcellement de la prise en charge du patient. Même si le développement de l’ambulatoire ou plus généralement celui des parcours patients est un plus pour le patient, il nécessitera une coordination sans faille et une répartition très claire des rôles des nombreux intervenants désormais impliqués dans la prise en charge du patient.
Les risques liés à l’informatisation des processus de soins – toujours en phase de consolidation dans de nombreux établissements – sont aussi à redouter. Je pense par exemple aux erreurs – isolées ou, pire, en série – de paramétrage d’un logiciel dans le cadre d’une prescription médicamenteuse informatisée.

Dans un domaine très proche, il faut aussi mentionner les risques liés à l’utilisation des nouveaux dispositifs médicaux « dits » connectés. Quels sont leur véritable apport ? Mais surtout qu’exigent-ils comme nouvelles bonnes pratiques chez les professionnels de santé ?

Citons enfin les cyber-risques et leurs conséquences sur la prise en charge de patients ou de groupes de patients.

Quelles prochaines étapes comptez-vous mettre en œuvre ?

Nous mettons régulièrement à jour nos référentiels d’analyse, à partir notamment de l’analyse de nos dossiers sinistres, de l’évolution des bonnes pratiques en risk management et l’apparition de nouvelles contraintes réglementaires ou jurisprudentielles.
Les mois à venir seront plus spécifiquement consacrés à l’identification de nouvelles méthodes de mesure de l’exposition aux risques, non plus limitées aux établissements, mais élargies aux territoires de santé qui sont en construction.

LES DONNEES DE L’ASSUREUR AU SERVICE DU MANAGEMENT DES RISQUES MEDICAUX

Sham, leader sur le marché de la responsabilité civile médicale en France, tire une grande partie de sa légitimité de ses bases documentaires, pour tout ce qui concerne ses activités de management des risques, Sham gère, en effet, plus de 12 000 réclamations par an, dont 6 000 qui concernent des sinistres corporels. Au terme des procédures judiciaires, Sham se voit signifier près d’un millier de décisions de justice par an (hors amiable et CCI).

Les analyses de ces bases documentaires, regroupant à la fois situations cliniques, rapports d’expertise et jugements, sont riches d’enseignement et servent depuis de nombreuses années à Sham à élaborer et mettre à jour les référentiels de visites d’analyse de risques ou encore à alimenter les travaux de son Conseil Médical (composé d’experts de terrain, représentant les spécialités dites « à risques » issus de différents secteurs de la santé, ainsi que d’experts juristes et médecins Sham). Ces dernières années, toujours pour approfondir sa compréhension de la sinistralité dans les établissements et apporter plus d’information aux professionnels de santé, Sham a renforcé sa collaboration avec les sociétés savantes – médicales et non médicales – et, grâce à l’apport de méthodologie et d’expertise médicale spécialisée, plusieurs abstracts et publications scientifiques ont ainsi été rédigés à partir des données Sham, dans le domaine de la chirurgie, de l’anesthésie, de l’obstétrique, du circuit du médicament ou encore de l’infectiologie.

Mais désormais la donnée n’est plus uniquement issue de la sinistralité. Sham, qui réalise depuis 2006 environ 150 visites de risques par an dans les établissements, en vue de proposer une tarification la plus personnalisée possible, a totalement informatisé cette activité de mesure de l’exposition aux risques depuis 2014. Les audits réalisés sont plus précis mais, surtout, les données accumulées permettent de nouvelles analyses comme des cartographies des situations à risques ou encore des benchmarks entre établissements. Ajoutons que, depuis 2016, et grâce à son développement à l’international, l’éventail des établissements évalué par Sham s’est encore élargi.

Gageons qu’à terme le rapprochement de toutes ces données permettra aux professionnels de santé d’être toujours plus pertinents dans l’élaboration de leur programme de management des risques… et d’en mesurer les bénéfices.

Exemple de benchmarks groupes
Exemple de benchmarks groupes